Colonie de vacances à Abengourou

Colonie de vacances

Informations sur l'enfant

Prénom et nom :

Date de naissance :

Sexe : FilleGarçon

Adresse :

Colonie choisi : Colonie d'AbengourouAutre

Responsable légal

Nom et prénom :

Lien avec l’enfant :

Téléphone :

Email :

Santé

Allergies (si oui, précisez) :

Traitement médical en cours :

Vaccins à jour : OuiNon

Autorisations

Participer aux activitésBaignadeTransport en bus/minibusUtilisation de photos

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Nom du responsable légal (signature) :